Testez votre confiance dans votre capacité à vous abstenir de fumer

  • Voici une liste de situations dans lesquelles certaines personnes peuvent être tentées de fumer.
  • Veuillez indiquer si vous êtes sûr(e) de pouvoir vous ABSTENIR de fumer, dans chaque situation.

Veuillez répondre à TOUTES les questions

Sûr(e) de pouvoir de pouvoir m'ABSTENIR de fumer?
1- Quand je me sens nerveux(se)

2- Quand je n'ai pas le moral

3- Quand je suis très angoissé(e)

4- Quand je suis fâché(e)

5- Quand je veux réfléchir à un problème difficile

6- Quand j'ai une sensation de manque de cigarettes

7- En prenant un verre avec des amis

8- Quand je fête quelque chose

9- En prenant un verre de vin, une bière ou un autre alcool

10- Quand je suis en compagnie de fumeurs

11- Après un repas

12- Quand je bois un café ou un thé

 

Actuellement, fumez-vous du tabac?

Au cours des 7 derniers jours, avez-vous fumé du tabac (=même une seule bouffée de cigarette, pipe, cigare, etc.) ?

Au cours des derniers 31 jours, pendant combien de jours avez-vous fumé?
Pendant
jours

Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux votre situation actuelle?

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une tentative sérieuse d'arrêter de fumer?

Etes-vous actuellement sérieusement en train d'essayer d'arrêter de fumer?

Utilisez-vous actuellement des substituts nicotiniques (patch, gomme, tablette, spray nasal ou inhalateur de nicotine)? 

 

Fumeurs : Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne?
Cig. / jour.

D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
Minutes

 

Ex-fumeurs : Depuis quelle date avez-vous arrêté de fumer?
Depuis le:

 

Etes-vous:


Votre année de naissance:
Votre prénom:

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