Testez votre confiance dans votre capacité à vous abstenir de fumer

Voici une liste de situations dans lesquelles certaines personnes peuvent être tentées de fumer.
Veuillez indiquer si vous êtes sûr(e) de pouvoir vous ABSTENIR de fumer, dans chaque situation.

Veuillez répondre à TOUTES les questions

Sûr(e) de pouvoir de pouvoir m'ABSTENIR de fumer?

1- Quand je me sens nerveux(se)

2- Quand je n'ai pas le moral

3- Quand je suis très angoissé(e)

4- Quand je suis fâché(e)

5- Quand je veux réfléchir à un problème difficile

6- Quand j'ai une sensation de manque de cigarettes

7- En prenant un verre avec des amis

8- Quand je fête quelque chose

9- En prenant un verre de vin, une bière ou un autre alcool

10- Quand je suis en compagnie de fumeurs

11- Après un repas

12- Quand je bois un café ou un thé

Actuellement, fumez-vous du tabac?

Au cours des 7 derniers jours, avez-vous fumé du tabac (=même une seule bouffée de cigarette, pipe, cigare, etc.) ?

Au cours des derniers 31 jours, pendant combien de jours avez-vous fumé?
Pendant
jours

Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux votre situation actuelle?

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une tentative sérieuse d'arrêter de fumer?

Etes-vous actuellement sérieusement en train d'essayer d'arrêter de fumer?

Utilisez-vous actuellement des substituts nicotiniques (patch, gomme, tablette, spray nasal ou inhalateur de nicotine)?

Fumeurs : Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne?
Cig. / jour.

D'habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
Minutes

Ex-fumeurs : Depuis quelle date avez-vous arrêté de fumer?
Depuis le:

Etes-vous:

Votre année de naissance:

Votre prénom:

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Cochez ici si vous souhaitez que vos réponses ne soient pas archivées. Cochez également cette case si vous répondez au questionnaire "juste pour voir", et non pas sérieusement.